Ga naar inhoud
Zoeken naar:
HOME
HUISARTSEN
LOGOPEDIE
DIËTETIEK
FYSIOTHERAPIE
PSYCHIATRIE
KRAAMZORG
Klachtenformulier
adem
2019-01-24T11:56:35+01:00
Uw gegevens
(degene die de klacht indient):
Name
*
First
Middle
Last
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Email
*
Telefoonnummer
Gegevens van de patiënt
(dit kan iemand anders zijn dan de indiener):
Naam van de patiënt
*
First
Middle
Last
Geboortedatum patiënt
*
Relatie tussen de indiener en de patiënt
*
Aard van de klacht:
De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk)
medisch handelen van medewerker
bejegening door medewerker
organisatie huisartsenpraktijk
administratieve of financiële afhandeling
Datum gebeurtenis
*
Tijdstip
Omschrijving klacht
*
GDPR Overeenkomst
*
Ik ga ermee akkoord dat deze website mijn ingediende informatie opslaat zodat deze op mijn vraag kan reageren.
Website
Verzend
Ga naar de bovenkant
